L’essentiel
- Un infarctus aigu du myocarde survient quand une partie du muscle cardiaque cesse brutalement d’être irriguée, le plus souvent en raison d’un caillot qui s’est formé au niveau du site de rupture d’une plaque d’athérome, à l’intérieur d’une artère coronaire.
- La plupart des infarctus du myocarde ont pour origine une cardiopathie ischémique. Le terme « syndrome coronarien aigu » désigne un spectre de manifestations aiguës causées par une diminution du flux sanguin alimentant le cœur, qui nécessitent des soins médicaux urgents. L’infarctus du myocarde en est l’une des formes les plus graves. La cardiopathie ischémique est la principale cause de décès dans le monde. Elle était responsable de neuf millions de décès en 2021, soit d’environ 13 % des décès dans le monde.
- La cardiopathie ischémique est responsable de 2,7 millions de décès de plus qu’en 2000, même si les taux de mortalité standardisés selon l’âge ont chuté d’environ 15 % au cours de la même période. Cette hausse absolue est due à la croissance démographique et au vieillissement de la population, tandis que la baisse des taux de mortalité s’explique par l’amélioration de la prévention et des traitements.
- Pris ensemble, les infarctus du myocarde et les AVC sont responsables de 85 % des décès par maladies cardiovasculaires, dont plus des trois quarts surviennent dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
- Il est possible de prévenir la plupart des infarctus du myocarde en agissant sur quelques facteurs de risque comportementaux et métaboliques : le tabagisme, la mauvaise alimentation, l’inactivité physique, l’usage nocif de l’alcool, le surpoids et l’obésité, l’hypertension artérielle, l’hyperglycémie et les dyslipidémies.
- En cas d’infarctus du myocarde, il faut agir vite pour éviter autant que possible la nécrose du muscle cardiaque. Reconnaître les symptômes précocement et se rendre aux urgences dans les premières heures améliore considérablement les chances de survie et de récupération.
Vue d’ensemble
Un infarctus du myocarde survient quand l’une des artères coronaires qui irriguent le muscle cardiaque est obstruée, en général par un caillot qui se forme au niveau du site de rupture d’une plaque d’athérome. Le territoire du myocarde ainsi privé d’oxygène commence à se nécroser en quelques minutes et l’infarctus du myocarde est donc une urgence vitale.
Cliniquement, l’infarctus du myocarde fait partie du syndrome coronarien aigu, qui comprend également l’angine de poitrine, une diminution moins marquée et généralement transitoire du flux sanguin qui entraîne des douleurs thoraciques. L’infarctus du myocarde est parfois divisé en deux principaux types selon le tracé de l’électrocardiogramme et l’étendue des lésions : l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), généralement dû à l’obstruction complète d’une artère, et l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI), généralement dû à une obstruction partielle. Les deux types d’infarctus doivent être traités en urgence, même si les modalités de prise en charge diffèrent.
Il ne faut pas confondre infarctus du myocarde et arrêt cardiaque, même s’ils peuvent survenir en même temps. L’infarctus du myocarde est lié à un problème circulatoire affectant un territoire du muscle cardiaque, tandis que l’arrêt cardiaque est dû à un trouble de l’activité électrique du cœur qui entraîne la cessation des battements. Un infarctus du myocarde peut entraîner un arrêt cardiaque, mais ce n’est pas toujours le cas.
Symptômes
Le signe d’alerte classique est une douleur ou un inconfort au centre de la poitrine. La personne décrit souvent une pression, une sensation d’oppression ou de serrement plutôt qu’une douleur aiguë. Cette sensation peut s’étendre à un bras ou aux deux bras, aux épaules, à la mâchoire, au cou ou au dos. Les autres symptômes courants sont la dyspnée, les nausées ou les vomissements, les vertiges, les sueurs froides et la pâleur de la peau.
Les symptômes sont très variables d’une personne à l’autre. Les femmes, les personnes âgées et les personnes diabétiques sont plus susceptibles que les autres de présenter un tableau atypique comprenant dyspnée, fatigue, manifestations digestives ou douleurs dorsales et maxillaires, sans douleurs thoraciques marquées. Dans certains cas, en particulier chez les personnes atteintes de neuropathie diabétique, l’infarctus du myocarde ne provoque que peu de douleurs, voire aucune douleur. C’est ce qu’on appelle un « infarctus silencieux », qui n’est souvent découvert que plus tard, à l’occasion d’examens de routine.
Toute personne présentant ces symptômes devrait consulter un médecin en urgence et ne pas attendre une éventuelle amélioration.
Causes et facteurs de risque
Presque tous les infarctus du myocarde sont dus à l’athérosclérose, une accumulation progressive de dépôts graisseux le long des parois internes des artères, qui peut se développer à bas bruit pendant des décennies avant qu’une plaque ne se rompe et n’entraîne la formation d’un caillot.
Un ensemble relativement restreint de facteurs de risque explique en grande partie ce processus. Les facteurs comportementaux favorisant la survenue d’un infarctus du myocarde sont le tabagisme, un régime alimentaire riche en sel, en sucre et en mauvaises graisses, l’inactivité physique et l’usage nocif de l’alcool. La pollution de l’air est un facteur environnemental important. Au fil du temps, ces facteurs comportementaux entraînent l’apparition d’un ensemble de facteurs de risque intermédiaires mesurables, principalement l’hypertension artérielle, l’hyperglycémie, les dyslipidémies et le surpoids ou l’obésité, chacun augmentant indépendamment le risque d’infarctus et pouvant être identifié et pris en charge dans le cadre des soins primaires bien avant qu’un infarctus ne survienne.
L’âge, le sexe et les antécédents familiaux influent également sur le risque et ne peuvent pas être modifiés, mais ils sont rarement seuls en cause. Les conditions sociales et économiques jouent également un rôle important : pauvreté, stress chronique, urbanisation rapide et accès limité à une alimentation saine et aux services de santé ont une influence sur la fréquence à laquelle les facteurs de risque modifiables cités plus haut passent inaperçus et non sont pas traités.
Diagnostic
En cas de suspicion d’infarctus, le diagnostic repose sur l’interprétation des symptômes, la réalisation d’un électrocardiogramme (ECG) pour détecter des altérations caractéristiques de l’activité électrique du cœur et sur un dosage de la troponine, une protéine libérée dans le sang lorsque le muscle cardiaque est lésé. L’angiographie coronaire, qui consiste à introduire un cathéter fin pour visualiser directement les artères coronaires, permet de confirmer la localisation et l’importance de l’obstruction et, souvent, d’instaurer un traitement.
Traitement
En cas d’infarctus du myocarde, il faut en priorité rétablir le flux sanguin pour que le territoire touché soit irrigué le plus rapidement possible. Quand cela est faisable, on pratique une angioplastie, aussi appelée intervention coronarienne percutanée, qui consiste à désobstruer l’artère à l’aide d’un cathéter et à y introduire un stent pour éviter un rétrécissement. Quand il est impossible de pratiquer rapidement une angioplastie, on injecte un thrombolytique pour dissoudre le caillot.
Parallèlement à la reperfusion d’urgence, le traitement immédiat et à long terme repose sur un petit groupe de médicaments : l’aspirine et d’autres antiagrégants plaquettaires pour prévenir la formation de nouveaux caillots, les bêta-bloquants pour réduire la charge de travail du cœur, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine pour préserver la fonction cardiaque et les statines pour faire baisser la cholestérolémie et stabiliser les plaques d’athérome restantes. Chez certaines personnes, il faut aussi pratiquer un pontage coronarien, qui consiste à contourner une artère coronaire très obstruée en greffant un vaisseau sain. Après un infarctus du myocarde, la rééducation cardiaque structurée, qui associe exercice encadré, gestion des facteurs de risque et soutien psychologique, améliore les résultats à long terme mais reste sous-utilisée, en particulier là où il y a peu de ressources.
Prévention
Comme l’athérosclérose évolue sur de nombreuses années, il est préférable de débuter la prévention tôt et de la poursuivre tout au long de la vie. Au niveau individuel, cela implique de ne pas consommer de tabac, d’adopter une alimentation riche en fruits, légumes et céréales complètes, et pauvre en sel et en graisses saturées, de rester physiquement actif, de limiter la consommation d’alcool et de traiter l’hypertension artérielle, le diabète et les dyslipidémies, le cas échéant.
Au niveau de la population, les pouvoirs publics peuvent agir fortement sur ces facteurs de risque grâce à des mesures de lutte antitabac, à des politiques visant à réduire la teneur des aliments en sel et en acides gras trans d’origine industrielle, à un aménagement urbain favorisant l’activité physique et à des mesures en faveur de la qualité de l’air. Des données provenant de nombreux pays montrent que des programmes bien mis en œuvre pour prendre en charge l’hypertension artérielle et l’hypercholestérolémie dans le cadre des soins primaires sont à la fois efficaces et peu coûteux par rapport au traitement d’un infarctus du myocarde.
Action de l’OMS
L’Organisation mondiale de la Santé considère la prévention, la détection précoce et la prise en charge comme des priorités de santé publique et des éléments centraux de son travail sur les maladies cardiovasculaires et, plus généralement, sur les maladies non transmissibles.
En 2016, l’OMS a lancé l’initiative Global Hearts pour aider les pays à améliorer la prévention et la prise en charge des maladies cardiovasculaires dans le cadre des soins de santé primaires. Les supports techniques HEARTS et HEARTS-D de l’OMS pour la prise en charge des maladies cardiovasculaires et du diabète dans le cadre des soins primaires comportent six modules : conseils en matière d’hygiène de vie, protocoles de traitement élaborés sur des bases factuelles, accès aux médicaments et aux technologies essentiels, prise en charge des maladies cardiovasculaires en fonction des risques, soins dispensés en équipe et systèmes de suivi.
Pour réduire le risque global de maladies cardiovasculaires sur 10 ans, l’OMS préconise la mise en œuvre de ses « meilleurs choix » et d’autres interventions recommandées pour prévenir et combattre les MNT. Cela consiste à associer les traitements médicamenteux (antihypertenseurs et statines) et un accompagnement pour les personnes victimes d’un infarctus du myocarde ou d’un AVC et pour celles chez qui le risque de connaître un événement cardiovasculaire fatal ou non fatal dans les 10 prochaines années est supérieur ou égal à 20 %, selon les tableaux de prédiction du risque cardiovasculaire de l’OMS.
Pour améliorer l’organisation et la prestation des soins cardiovasculaires aigus, l’OMS a développé le Cadre pour la prise en charge du syndrome coronarien aigu et des AVC, qui fournit des orientations aux pays pour élargir l’accès à des soins rapides, équitables et de qualité, que ce soit pour la prise en charge en urgence, pour le traitement définitif ou pour la rééducation.
Les médicaments de base utilisés dans la prévention et le traitement de l’infarctus du myocarde (aspirine, bêta-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et statines) figurent sur la Liste modèle OMS des médicaments essentiels.
Dans le cadre du Plan d’action mondial pour la lutte contre les maladies non transmissibles 2013-2020, les États Membres de l’OMS ont convenu de réduire de 25 % la prévalence mondiale de l’hypertension artérielle entre 2010 et 2025 et de garantir qu’au moins 50 % des personnes remplissant les critères bénéficient d’un traitement médicamenteux et de conseils en vue de prévenir les infarctus du myocarde et les AVC d’ici à 2025. L’OMS surveille également l’évolution mondiale et nationale de la mortalité due à la cardiopathie ischémique grâce aux estimations sanitaires mondiales, d’où sont tirés les chiffres présentés ici.